深圳南山一医院施工项目1死1伤事故认定结果出炉！

  高空作业平台倾翻致1死1伤发生在南山区的这起事故被判定为不可预见的非生产安全责任事故

  日前，深圳市南山区应急管理局发布了《南山前海泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。

  《调查报告》显示，2024年3月14日13时27分许，在深圳前海泰康国际医院项目施工现场，2名工人在一高空作业平台上进行幕墙施工作业时，高空作业平台发生侧翻，事故造成1名工人死亡，1名工人受伤，直接经济损失约245万元人民币。

  经调查认定，南山前海泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故是一起因事发现场高空作业平台的控制管理系统或监测装置存在紊乱错误，导致高空作业平台在臂架角度超过极限报警时转盘仍能继续旋转，最终由高空作业平台整体倾覆引发的、不可预见的非生产安全责任事故。

  涉事项目幕墙专业分包单位为浙江中南建设集团有限公司（以下简称“浙江中南公司”）；建筑设计企业为深圳市泰康国际医院投资有限公司（以下简称“泰康国际公司”）；设计单位为深圳市华森建筑与设计顾问有限公司；监理单位为中海监理有限公司（以下简称“中海监理公司”）；施工总承包单位为中建三局集团有限公司（以下简称“中建三局”）；高空作业平台生产单位为江苏柳工机械有限公司（以下简称“江苏柳工”）；高空作业平台出租单位为广州山河租赁有限公司（以下简称“广州山河公司”）；劳务分包单位为深圳市益力达建筑工程有限公司（以下简称“益力达公司”）。

  根据《调查报告》，浙江中南公司与益力达公司签订了《劳务施工合同书（裙楼窗幕墙及小盒子幕墙部分劳务)》及安全协议等，约定了施工范围及各自的安全管理责任。广州山河公司在与江苏柳工签订《柳工高空作业机械买卖合同》获得授权后，再与浙江中南公司签订《高空作业车租赁合同》。广州山河公司对浙江中南公司劳务工人张某洋（死者，男，47岁）、应某雷（伤者，男，54岁）等高空作业平台操作人员进行培训，颁发操作证，并对涉事高空作业平台做维保。

  2024年3月14日13时25分许，张某洋（死者）、应某雷（伤者）在项目塔楼东侧进行幕墙施工作业，二人在编号为7号的高空作业平台（型号为LT26JE，产品识别代码为LGZLT26JCPZ129369）上操作高空作业平台转盘逆时针旋转并下降工作平台。

  13时27分43秒，高空作业平台突然整体失稳倾翻，两人随高空作业平台一同倒向塔楼东侧的地面。周边工人立即上前查看二人情况，发现张某洋（死者）安全帽仍在其头上，应某雷头戴的安全帽掉在已经变形的工作平台旁，二人佩戴的安全带仍挂设在工作平台上，现场工人立即拨打了120电话。

  13时39分许，120救护车到达现场，急救人员指挥现场工人将安全带割断，将两人分别抬上担架运往华中科技大学协和深圳医院进行抢救，其中张某洋经抢救无效后死亡。

  15时5分，区总值班室接报后，市区两级应急及住建部门会同南山区公安分局、南山街道办事处等相关单位赶赴现场进行处置。

  2024年3月16日，益力达公司与张某洋（死者）家属达成了赔偿协议，善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不好社会影响。对伤者应某雷进行救治，并支付足额医疗费用，目前应某雷生命体征平稳。

  《调查报告》指出，涉事高空作业平台进场时经过监理单位组织的验收，产品合格证、出厂检验报告齐全。

  调查组委托第三方鉴定机构在现场对同型号设施安全性能来测试验证，设备在“臂架角度超过极限位置”和“底盘倾斜大于 5°”的情况下均能报警并触发保护设施。保护设施生效后，该设备的转盘不能回转，只能回缩主臂，在主臂完全回缩后才能向下变幅，在臂架角度小于极限位置后才能进行转盘回转。测试验证结果同厂家技术人员描述一致，该设备在正常使用的过程中，不存在操作人员误操作而导致设备倾翻的可能性。

  调查组在江苏柳工技术人员的配合下对该涉事高空作业平台做通电，调取事发时的高空作业平台本地故障信息（该信息的日期没有联网更新，其报警时间比北京时间慢43秒），发现涉事高空作业平台在13:26:48、13:27:08 和13:27:49提示“臂架角度超过极限位置”，在13:27:49又提示“工作状态，底盘倾斜5°，主臂倅障预留缩”，结合监控视频显示，高空作业平台在13:26:48、13:27:08处于正常工作状态，13:27:49高空作业平台处于倾覆过程中，与系统提示底盘倾斜超5°吻合。

  从监控视频13:27:43涉事高空作业平台倾倒前画面可见，其主臂没有伸出，正在进行逆时针转盘回转，测得主臂与小臂之间的夹角约为110°，小臂与地面之间的夹角约为42°，拟合涉事高空作业平台的“性能曲线图”，涉事高空作业平台的主臂已位于允许工作范围之外，说明涉事高空作业平台的重心已超出倾翻线。

  据调查分析，结合第三方安全机构出具的技术鉴定报告，涉事高空作业平台在作业过程中因控制系统或监测装置突发紊乱错误，导致涉事高空作业平台在臂架角度超过极限报警时控制系统未向主臂液压缸的控制电磁阀发出停止信号，液压系统仍向各液压缸和液压马达供油，转盘仍能继续旋转，在旋转过程中高空作业平台突然发生整体倾覆，是导致发生本次高坠事故的直接原因。

  ●广州山河公司要深刻吸取本起事故教训。一是全面梳理现有同批次高空作业平台，重新测试角度限位、倾斜保护等功能，确保安全使用条件；二是联合生产厂商深入分析高空作业平台控制管理系统和监测装置的检验标准，并严格根据标准对高空作业平台做维护，防范类似事故的再次发生。

  ●浙江中南公司一是加强完善项目租赁机械设备管理，签订安全管理协议，明确双方的安全管理边界和职责；二是进一步探索租赁机械设备的性能和操作规范，发现不正常的情况及时通知租赁单位维修，消除事故隐患；三是举一反三，全面排查项目在用机械设备，发现隐患，及时消除，防止各类机械事故的发生。

  ●中建三局一是开展全员安全警示教育，充分吸取本次事故的教训，举一反三全面强化对各类机械设备的安全管理；二是开展施工现场安全大排查大整治，全面排查施工现场各类安全风险隐患，树牢“隐患就是事故”理念，全面消除事故隐患；三是全面梳理检查各分包安全管理情况，严格落实总包管理职责。

  ●中海监理公司一是严格依照国家标准规范参加各类设备设施验收，特别是要加强对高空作业平台、流动式起重设备的安全管理；二是加强督促实施工程单位做好工人入场的三级安全培训教育、安全技术交底，及时安排监理人员对安全教育进行现场见证监督，确保安全教育不图形式、不走过场；三是强化安全生产检查力度，对已排查出的安全风险隐患及违章作业不仅要立刻督促整改、制止违章作业，也要落实整改效果，做到发现一单，整改一处，教育一片。

  ●市住建局要根据《关于加强建筑施工工地使用升降工作平台安全管理的通知》的要求，从设备进场验收、年检、维护保养、操作人员培训以及施工现场安全管理等方面督促建设项目参建单位严格落实各项规定要求，防范此类事故发生。